21世纪经济报道记者 武瑛港 北京报道2023年4月15-21日是第29个全国肿瘤防治宣传周，今年宣传周主题是“癌症防治 全面行动——全人群?全周期?全社会”。
“国谈药品的落地在不断加速，上海2022年新增91个谈判药品，63个已经落地，但以PD-1产品在全国的总体销售额来看，落地的‘最后一公里’有很大改进空间，同样的PD-1产品在不同的机构和地区落地进展差异很明显，另外以上海为例，已挂网275个谈判药品，但真正采购数量是262个，所以国谈药品的落地还需努力，国谈只是‘万里长征的第一步’。”
4月16日，在南方财经全媒体集团旗下《21世纪经济报道》、21世纪新健康研究院推出的“癌症防治全面行动—21CC 2023全国肿瘤防治宣传周系列直播”活动中，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在发表主题演讲时表示。
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据金春林分析，促进国谈抗肿瘤药的落地执行要走过三大门槛和两道关：三大门槛分别为进入地方医保目录、进入医院临床使用以及医生开出处方；两道关分别为，政策层面要优化医保基金精细化管理，破除不同部门之间的政策冲突，执行层面要保证用药可及性，要加强信息化建设和政策协同。
金春林分析称，完成国谈后，抗肿瘤药等创新药要真正进入各地区医院以及被患者使用，其实还有很多环节，因为医保基金分散在以地级市为单位的主体中，国谈药品在地区落地会面临多方面问题。
“例如要考虑国谈药是参照门诊特药模式还是门诊两病等模式进行报销，因为很多地区的报销方式和比例都有差异，以及各地区如何挂网、如何签订协议，使用管理的时候如何完善定点医疗机构的配备要求、怎样进行双通道管理等，这些都需要地级医保管理部门出台相关文件，明确具体措施。”金春林指出。
地方医保部门发文后又该如何进入医院？这一环节同样有许多问题需要解决。
金春林表示，对于国谈药物，医院正向动力有所不足，很多医院实行零差率，同时又有反向压力存在，包括总额预付、绩效考核、成本管理等因素，另外还有药事委员会召开时间不确定，进医院以后还要面临与医院、科主任以及医生之间的关系问题等。
“尽管目前医院国考中已剔除国谈药品收入项目，但是医院对科主任的考核、科主任对医生的考核是否剔除尚未可知，如果对医生还有次均费用的考核，那么医生开创新药后次均费用就会明显上升。”金春林指出。
金春林进一步表示，运营成本控制也是国谈药物在医院落地的重要阻力，因为医保对医院往往是总量控制下的多元支付，医保局对每个医院的医保总量恒定，如果全部用于支付创新药，其他部分的劳务价值收入就会减少。而且创新药都实行零差率，医院为了成本控制和利益考虑，使用创新药的动力也会减少。
除此之外，据金春林分析，创新药进院还有多方面其他阻力，包括医院临床专科建设发展会导致患者集中在某家医院购药，医院进而会面临考核和监管的双重压力；部分医院需要副主任医师以上或科主任签字才能开具国谈药；此前是药品先进医院，多年后再进医保，医生对药品比较熟悉，现在是先进医保、后进医院，而且纳入医保的速度非常快，所以医生对很多国谈药品不熟悉，使用积极性会下降。
“以及一般情况下，药事管理委员会会议一年一次，但是如果在国谈之前召开，下一次就需要到第二年，对国谈药品来讲是浪费了一年。当然还有部分医院空间有限，不可能让每年所有的国谈药都进院。综合这些所有因素，国谈创新药进院其实有很大压力。”金春来表示。
据介绍，国内多地区都在探索国谈创新药落地模式。对此，金春林指出，对国谈成功的药品，各地区都必须明确是按照特殊药品管理模式、门诊特殊疾病管理模式还是两病管理模式。如果制度上明确采用特殊药品管理模式，那么就必须完成三定——定患者、定医院、定医师，还要明确特药管理的模式是什么；如果是门诊特殊疾病的管理模式，就必须明确病种的共性报销范围等。
除了创新药进院难题，在“双通道”政策下，药房通道也面临多方面问题有待解决。
金春林表示，部分省份针对所有国谈药品都开通了双通道，允许患者以处方到定点零售药店购买相关药品，但是关键在于按什么价格支付，因为医院采用零加成，那么盈利属性的药店能否有加成，如果没有加成，药店积极性如何提高？
“还要做好药店的管理，对于医保部门，药店的管理有分类管理、遴选药店、规范使用等7方面要求；同时要开展四方面工作，包括如何确定纳入双通道的药品范围，以及定点零售药店的遴选和动态管理等。”金春林强调。
另外在金春林看来，双通道政策有4大核心，包括药品目录的确定、药店的遴选、医保经办以及使用监管。
其中对于药品目录的遴选，国家要求包括临床价值高、患者急需和替代性不高，但各地区具体会有区别；对于医保经办，要考虑采用单行支付、双通道支付还是特殊管理支付等；对于药店的遴选，不同地区重点关注内容不同，整体要求为管理制度比较严格、配送水平比较高、人员配备比较好的药店优先作为双通道选择，另外电子处方的流转也是重要考虑因素。
金春林总结称，促进国谈抗肿瘤药的落地执行要走过三大门槛和两道关，为加速国谈抗肿瘤药迈过三大门槛和两道关并促进落地，金春林表示，对于医保部门，谈判药品要尽快纳入地方医保经办管理，基于历史和执行数据分析精细化的落地方案，将特定的疾病、特定的创新药纳入门特或门慢等定点管理，同时要进行单行支付和单独结算，以及确定双通道的定点药店，关注新老国产药品的过渡续约，有些国谈药品后续会转入正常的医保目录。
“对于医疗机构，需要制定更加弹性的控费指标；对于零售药店，要提高药学服务能力，加强用药和审核管理，完善药品的双通道药房配备和规范使用；对于生产企业，要进行全国范围内的保障供应。所以只有落实多方面措施才能促进国谈肿瘤创新药的落地。”金春林强调。
另外在金春林看来，医保谈判成功之日，可以允许符合要求的患者通过各种渠道现金购买国谈成功的药物。
“希望大家呼吁现金购买、事后报销，因为打通进院链条的过程很漫长，既然已经谈判成功，那么能否推进现金自费购买，未来进行报销，可以与肿瘤患者组织沟通，引导患者到指定药店购买，而且要保证能买得到，要以患者为中心，生命是不能等的。药品已经进医保，那么这种做法从法理和情理上都讲得通。如果能实现，那么所有环节可能就很容易打通。”金春林表示。
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